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　　2020 年6 月16 日，按照吉林某公司检修周计划安排，外委单位办理“2 号炉2 号磨煤机内部检查维护工作”工作票（工作票号：RJ-02-200102141），工作负责人为外委单位刘某某，工作班成员共3 人。检查维护时发现2 号磨辊骨架油封处漏油，磨辊盘车不动，需对磨辊进行检修。6 月16 日20 时18 分终结该工作票，重新办理了“2 号炉2 号磨煤机磨辊检修”工作票（工作票号：RJ-02-200102144），工作负责人为外委单位刘某某，工作班成员3 人。

　　事故发生后，吉林某公司立即启动人身事故专项应急预案，分工负责伤员救治、现场保护、信息上报等工作。18 时20分，东北公司相关领导和专业人员到达现场，指导开展应急处置、善后等工作。集团公司董事长、总经理等领导第一时间作出批示，对深刻吸取教训、开展事故调查、做好救治善后、抓实安全生产专项整治、强化现场安全管理和安全生产培训等作出部署要求。集团公司安环部会同电力部，组织系统内相关专家赶赴现场，委托东北公司成立事故调查组，立即开展事故调查。

　　2.工作票管理不到位，工作票“三种人”未严格履行职责。“2 炉2 号磨煤机2 号磨辊检修”工作票危险因素分析不深入、不全面，未针对磨辊轴承室打压工作环节组织开展风险分析及制定有针对性的防控措施。暴露出工作票签发人未能严格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十七条规定的职责，审核工作票中安全措施和危险点防范措施是否正确和完善；工作负责人未能严格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十八条规定的职责，对作业安全措施票中危险点分析的全面性、控制措施的正确性及有效落实负责。

　　4.现场作业监管不到位。6 月18 日07 时至10 时00 分，工作组作业期间，吉林某公司专责监护人未在作业现场进行监护，对现场作业情况失察失管，没能及时发现并制止违章行为。现场监管人员未严格执行吉林某公司《外委队伍安全管理十必须两严格月度考核管理办法》第三项，“建立工程项目单位及常驻外委队伍包保联系点，确定包保负责人，认真落实安全环保职责”和“包保人员不在场，禁止外委单位班组进行开收工验收、关键施工节点检查等作业”的规定。暴露出吉林某公司日常对外委队伍现场作业监管不严。

　　5.人身安全风险分析预控不到位。外委单位参加“2 号炉2 号磨煤机磨辊检修”的作业人员，在填写人身安全风险分析预控本时，均没有针对当日进行的作业，评估出爆炸、机械伤害、灼烫等风险。作业人员未严格执行吉林某公司《员工人身安全风险分析预控本使用管理规定》第五条第7 项“确认作业过程风险的要求；吉林某公司检修班长未严格执行第八条，班长在检查工作负责人及班组其他成员进行人身安全风险分析预控后签字确认的规定。吉林某公司专责人员未严格执行吉林某公司《外委队伍安全管理十必须两严格月度考核管理办法》第三项，“必须有专人每天对人身安全风险分析预控本填写情况进行全面检查”的规定。暴露出吉林某公司相关人员对人身安全风险分析预控工作日常检查及指导不到位。

　　6.“十必须两严格”规定贯彻执行不到位。吉林某公司未严格执行本单位《外委队伍安全管理十必须两严格月度考核管理办法》第二项第1 条“严格执行必须有专人在作业前对所有已办理的工作票进行全面审核，认真落实公司两票管理规定相关人员职责”的规定，对工作票中所列人员资质把关不严。现场专责监护人未严格执行吉林某公司《外委队伍安全管理十必须两严格月度考核管理办法》第三项的规定，未对“2 号炉2 号磨煤机磨辊检修”工作未进行全过程监管。

　　7.组织开展区域外委队伍安全管理专项检查。为深刻吸取本次事故教训，强化外委安全管理主体责任的落实，东北公司将组织开展区域外委队伍安全管理专项检查活动，全面查找外委队伍安全管理中存在的问题和隐患，重点查处对外委人员资质审查不严及外委单位现场项目经理和安全员资质不足的情况；查处入场安全教育考试把关不严，入场安全交底不到位，外委项目安全管理“以包代管”等现象，坚决杜绝高危作业的过程管控不力的情况发生，切实提高外委人员安全意识，狠反装置性违章、习惯性违章行为。对不符合要求的外委单位和人员要求一律清退，对存在重大隐患、不满足安全作业条件的项目，立即停工整改，全面堵塞管理漏洞。